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ビル・マンション・アパート名
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FAX番号
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電子メールアドレス
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Q1 保険商品に対するご希望
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ぜひ保険料が安いのを希望
保険料と保障のバランスを重視
保障・補償が厚いのが希望
Q2 保障・補償内容に関するご希望(複数選択可能です)
損害保険
火災
自動車
傷害・所得補償
賠償責任
その他
生命保険
ご自身が万一死亡時の家族への保障
ケガ・病気の医療保障
がん・三大疾病保障
老後の保障(
年金
介護)
貯蓄目的
Q3 保険会社のご希望(複数選択可能です)
損害保険
生命保険
あいおいニッセイ同和損保
あいおい生命
東京海上日動火災
東京海上日動火災 あんしん生命
損保ジャパン
メットライフ アリコ
損保ジャパン ひまわり生命
アイエヌジー生命
他にお薦めがあれば、付け加えてほしい
弊社におまかせします
ご質問、ご相談などありましたらご入力ください。
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なお、適切で分かりやすい資料にてご提案させていただくために、同個人情報を当社が損害保険代理店委託契約を締結している各引受保険会社に提供するとにご同意のうえ、保険料見積依頼書にご記入ください。